■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2014.8.6>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람하려는 내용 및 사유
	사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]